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      1. 護士資格考試重要考點匯總(1)

        護士資格考試網 鯉魚小編 更新時間:2019-05-10

        病情觀察和危重病人的搶救

        (一)病情觀察和危重病人的支持性護理

        1.病情觀察

        (1)生命體征

        ①體溫的變化:體溫低于35℃,多見于休克和極度衰竭病人;體溫突然升高,多見于急性感染。

        ②脈搏的變化:觀察脈搏的快慢、強弱和節律,如脈搏少于60次/分或多于140次/分,出現間歇脈、脈搏短細,均說明病情有變化。

        ③呼吸的變化:觀察呼吸的頻率、深淺、節律和呼吸的聲音。

        ④血壓的變化:觀察高血壓和休克病人的血壓具有特殊意義。如收縮壓持續低于70mmHg或脈壓低于20mmHg,多見于休克病人;如收縮壓持續高于180mmHg或舒張壓持續高于lOOmmHg,是重度高血壓的表示。

        (2)意識狀態

        ①嗜睡。最輕度的意識障礙。病人處于持續睡眠狀態,但能被言語或輕度刺激喚醒,醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題,但反應遲鈍,刺激去除后又很快入睡。

        ②意識模糊。程度較嗜睡深,表現為思維和語言不連貫,對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙,可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。

        ⑨昏睡。病人處于熟睡狀態,不易被喚醒。壓迫眶上神經、搖動身體等強刺激可被喚醒,醒后答話含糊或答非所問,停止刺激后即又進入熟睡狀態。

        ④昏迷。最嚴重的意識障礙,按其程度可分為兩種。a.淺昏迷。意識大部分喪失,無自主運動,對聲、光刺激無反應,對疼痛刺激(如壓迫眶上緣)可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變,可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意識完全喪失,對各種刺激均無反應。全身肌肉松弛,肢體呈弛緩狀態,深淺反射均消失,偶有深反射亢進及病理反射出現。機體僅能維持循環與呼吸的最基本功能,呼吸不規則,血壓可下降,大小便失禁或潴留。也可出現以興奮性增高為主的高級神經中樞急性失調狀態即譫妄。

        (3)瞳孔:正常人瞳孔呈圓形,邊緣整齊,兩側對等,在自然光線下直徑為2.5~5mm。正常人對光線反應靈敏,當光線照射瞳孔時,瞳孔立即縮小;移去光線或閉合眼瞼后瞳孔迅速復原。瞳孔直徑<2mm,稱瞳孔縮小。雙側瞳孔縮小常見于有機磷農藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒;單側瞳孔縮小常提示同側小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑>5mm,稱為瞳孔散大。雙側瞳孔散大,常見于顱內壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態;一側瞳孔擴大、固定常提示同側顱內病變(如顱內血腫、腦腫瘤等)所致的小腦幕裂孔疝的發生。瞳孔對光反射消失常見于深昏迷或危重病人。

        (4)一般情況

        ①表情與面容。如面色蒼白、精神委靡。

        ②皮膚與黏膜。如皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、完整性,有無出血、皮疹、水腫、壓瘡、黃疸和發紺等情況。

        ③姿勢與體位。觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關節強直。

        ④飲食與營養。觀察食欲是否降低,進食進水量能否滿足機體需要。

        ⑤休息與睡眠。

        ⑥嘔吐物與排泄物。注意嘔吐物的顏色、性質、量和次數。若混有滯留在胃內時間較長的血液時呈咖啡色;滯留時間短、出血量較多時呈鮮紅色。一般嘔吐物呈酸味。

        (5)自理能力:觀察病人的活動能力及活動耐力,如能否自己完成進食、如廁、穿著與修飾、清潔衛生等活動及需要幫助的程度。

        (6)心理狀態:危重病人常見的心理反應有緊張、焦慮、悲傷、抑郁、恐懼、絕望等。

        (7)治療后反應:包括藥物治療和特殊治療后反應的觀察。

        2.危重病人的支持性護理

        (1)密切觀察生命體征。

        (2)保持呼吸道通暢:昏迷病人須頭偏向一側;及時用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止誤吸。

        (3)確保安全:對意識喪失、譫妄或昏迷的病人要保證其安全,必要時可使用保護具;牙關緊閉、抽搐的病人,可用牙墊或用壓舌板裹上數層紗布放于上、下磨牙之間,以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌。室內光線宜暗,工作人員動作要輕,避免因外界刺激而引起抽搐。

        (4)加強臨床護理:①眼的保護。眼瞼不能自行閉合的病人,由于眨眼少,角膜干燥,易發生潰瘍,并發結膜炎,可涂金霉素眼膏或蓋凡士林紗布,以保護角膜。②做好口腔及皮膚護理,每日口腔護理2~3次,注意保持病人的皮膚清潔衛生。③肢體活動。病情許可時,可為病人做肢體的伸屈、內旋、外展等活動,每日2~3次,并做按摩,以促進血液循環,增加肌肉張力,幫助恢復功能,預防靜脈血栓的形成。

        (5)補充營養及水分。

        (6)維持排泄功能。

        (7)保持引流管通暢。

        (8)注重心理護理。

         

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